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　　全村五分之一的老人有各慢性病，多数村民对慢性病不为然。来自北京的专家要在村进行一场慢病管理实验。健康理如何进行？村民的习惯能否🗼变？　　谁是健康第一责任人　　春天的风刚刚吹过黄土高西北部，宁夏海原县关桥村的头树梢已经开始显现隐隐的绿。每到这个时节，乡村医生田荣总比往常平添几分忧虑。　😧村民张桂花74岁，已有十年病史。最近，她的血压高高低低分不稳定，仅这一周的两次测，高压均超过了200红线，已是很危险的情况。村医田彦荣议她转诊，到镇卫生院或更高级的医院住院观察，但老人觉自己状态还好，并不需要进一治疗。　　张桂花的老伴儿已👨‍🏫去世，儿子儿媳外出打工，她着三个孙子在村里生活。近两🤵年，张桂花每年都会因为高血晕倒而住院，给并不富裕的家-加了一份花销。高血压是无法治的慢性病，需要长期服药控❕病情，但张桂花记性不好，药得稀里糊涂。　　在关桥村，桂花不是个例。近年来，村里🥔血压、糖尿病患者一年比一年。在村医田彦荣的印象中，2010年以前，确诊高血压、糖尿病的村民并不常见。　　村医里高血压常用药销售从10盒到200多盒的变化，在一定程度上映射了当下我国人口结构与病负担发生转变的社会现实。据国家统计局最新发布的国民济运行数据，截至2022年末，我国60岁及以上老年人口突破2.8亿，占全国总人口的19.8%，相当于每5人中就有1名老年人，这意味着我国已正式步入老龄化社会。而伴随迅老龄化同时发生的，是在医疗生领域，心脑血管疾病、糖尿、慢性呼吸系统疾病等慢性非染性疾病已成为最主要的健康胁。　　这一天，北京来了一👉专家团队，他们要在关桥村开一个关于慢病管理的乡村实验关桥村村民2711人，在235名65岁以上老年人中，高血压、糖尿病、腰腿痛等慢性疾患者已接近五分之一。　　顾，首都医科大学全科医学教授💓在她多年研究与田野调研中发🧎‍♂️，慢病的早发现、早干预，进有效的源头管理，才是破解疾压力的关键。顾湲希望向村民递的理念是，慢病不可怕，但要引起重视，并通过有效的管，将病症维持可控的范围内，生命质量得到保障。　　顾湲中国大陆全科医学的重要开拓👨🏿‍🤝‍👨🏼之一，多年来，她带领自己的🙃队研究国内外基层医疗卫生服模式，常年在基层开展“师带式”的带教实践工作，试图探一条路径，为基层医疗机构如开展优质、可及、可持续的健📈和慢性病管理服务提供一套可性方案。　　两个月前，顾湲↗️队开始帮助关桥村田彦荣等村对慢病患者进行管理。村医田🚠荣提出的第一个问题就是：每春天，村里就会有多名高血压者症状严重，吃药也控制不住✊　　海原县干旱少雨，冬春两，村民们习惯靠腌制咸菜作为常的食材，经过一个冬天的高👩🏽‍🤝‍👨🏻分摄入，血压升高成了必然的现。　　顾湲在多年观察中，桥村的现象具有普遍性，尤其👩🏾‍🤝‍👩🏻在广大农村地区，不健康的生行为与生活方式相当普遍，缺❓健康素养。平时不注重预防、意挥霍健康，患了大病才求医🎳药。　　《健康中国2030规划纲要》提出，提升全民健康养，是增进全民健康的重要前🏊‍♀️。二十大报告也指出，“加强大慢性病的健康管理，提高基防病治病和健康管理能力”，“把工作重点放在农村和社区-,。在顾湲团队这一次的乡村实中，提升村民的健康素养，尤是主动参与到慢病管理中，是个重要的任务。　　顾湲团队要调研的是，当地村民健康管的短板在哪里。关桥村高油、糖、高盐的饮食偏好是历史、↕️理环境长期形成的，也是慢病发的一个重要因素。　　村医-,彦荣说，他平时也和村民宣传🚋要少油少盐多运动，但大部分民只是听一听，很难真正落实生活中。更有一部分村民，信“是药三分毒”，只要感受不有症状，常用药是能少吃一顿少吃一顿。　　事实上，不健👩‍🏫的生活方式、不规范的用药习，是慢病管理的一个普遍性难-。而这一次顾湲带来的解题思是，引导患者从被动就医转变主动参与，形成“医患同盟”🚉新模式。　　“支持患者成为己的健康管理专家”，由乡镇👩🏾‍🤝‍👩🏼生院医生牵头，村医组织慢性患者和健康志愿者成立健康互🦊组，这种以患者为主、医生为的互助模式正是本次顾湲团队关桥村发出的一个倡议。　　活动开始之前，村医田彦荣已💳联系了5名村民作为热心志愿者，培训他们学会规范测血糖、压，把村里的慢性病患者组织-来，按照发放的健康护照格式🖋️从每周两到三次的血糖、血压测开始，尝试互助式自我健康🦡理。　　活动期间，村医田彦不停地观察着村民。顾湲团队关桥村带来了新的理念，但他惑的是，这些和他打了半辈子🛷道的村民们，能成为健康的自管理者吗？在关桥村沿袭了一🥫又一代人的生活方式和理念是真的可以发生转变？　　迷茫健康守门人　　海原县地处宁西海固地区，这个集干旱山区🐛革命老区、回族聚居区为一体农业人口大县，曾因贫瘠、干😵、缺水被联合国粮食开发署公为最不适宜人类生存的地区之，也是国家重点扶贫县。在轰烈烈的脱贫攻坚行动中，2020年3月退出贫困县序列，并在企业的帮助下，海原华润希望镇在关桥建成，配套的乡村卫室也以崭新的面貌出现。　　🥉湲团队的本次乡村实验，旨在🟫升基层医疗服务水平，增强基分级诊疗能力，助力乡村振兴项目之初，关桥村的情况令调者们印象深刻。不仅这个村级生室处于寥落的状态中，村医彦荣给人的第一印象也不太精。　　田彦荣当时的沉默源于久的现实困境。当时的关桥村生室是全国村级卫生室生存状,-的缩影，医疗人才、服务能力资源的缺乏是乡镇卫生院、乡卫生室普遍存在的情况。　　桥乡卫生院院长马占臣介绍，为交通、地理位置原因，卫生🥬辐射范围内近一半的村民更习去县医院看病。很多慢性病患平时在村里取药，严重了直接县城。　　多年来，顾湲致力推动全科医学在基层的发展。🌋科医学是面向社区与家庭，整临床医学、预防医学、康复医以及人文社会学科相关内容于体的综合性医学专业学科。如说大医院强大的专科是负责疾形成后的诊治，强调对抗疾病❕全科医学则是在早期发现并处-疾患，强调预防疾病和维持健。“小病不出村，常见病不出，大病不出县”的分级诊疗目，就是要依托于基层强大的正🤽字塔形医疗模式。　　2009年，国务院办公厅部署医药卫体制五项重点改革安排，健全层医疗卫生服务体系，制定以科医生为重点的基层医疗卫生伍建设规划，重点抓好涉及面🧬、影响全民健康水平的公共卫🕛项目的实施。　　村医田彦荣👫，他感受最深的是，近年来，🤮共卫生服务工作让他收入增多▪️，也真正忙碌了起来。　　村🐨买凤英是2012年到关桥卫生室工作的，随着公共卫生工作围扩大，内容更加细致，她和彦荣两个人需要管理高血压患258人、糖尿病患者71人，65岁以上老年人管理人数235人，重症精神病人21人，孕产妇12人。按照管理流程，日常定期体检、随访、更新档案健康知识宣传，再加上日常的🎑疗工作，两个人经常忙得脚不地。　　一周前，他们刚刚组完村里65岁以下慢病重点人群一年一度的体检，最近，在看之余，正忙着整理体检材料。于田彦荣和买凤英来说，录入些表格占用了他们的大量时间特别繁忙的时节，他们甚至需自己花钱雇人来帮忙分担数据录入。但同时，公共卫生工作重要性也在这些琐碎的工作中以显现。　　早发现、早管理提高居民健康水平，是我国大开展公共卫生服务的重要意义我们从海原县疾控中心了解到过去十年，全县高血压管理人由10014人增长到28029人。糖尿病管理人数从2662人增长至7370人。　　过早死亡率是指每个人在30岁到70岁之间死亡的概率。从2016年我国颁布实施《“健康中国2030”规划纲要》开始，“降低重大慢性病过早死亡率已经成为我国慢性病防控工作重要发展指标。2019年，海原县过早死亡率为18.75%，2021年为15.93%，2022年下降为15.02%。数据背后，有每一个基层医工作者的付出，其中，有艰辛🤒有困惑，也有眼泪。　　买凤因为追着村民做体检，就哭过🏭几次。公共卫生服务虽然免费🐋但部分村民的配合度并不高。💗桥的多名医务工作者的一个普😛感知是，在村民的传统观念中能治病、治好病才是好大夫，🚣‍♂️检查身体、宣讲健康知识对他来说，是徒劳无功。但这样的象在顾湲看来，恰恰是因为本👲该是一体化的公共卫生与健康🚅理工作，在实施过程中，出现衔接问题。　　近年来，国家基本公共卫生方面的财政投入🎓年加大，各种配套措施先后出，花大力气推进公共卫生服务👩‍👩‍👧‍👧做好健康管理、实现全民健康但提升基层医疗机构的综合服💈能力仍有很多工作要做。　　🍥何做好健康守门人　　每季度🤜末，海原县家庭医生团队穿梭乡间，进行例行的季度入户随工作。　　2017年开始，海原县二级以上医疗卫生机构参家庭医生签约服务工作，由全医生、村医等组成的150个家庭医生签约服务团队，开始进常态化、规范化服务。　　从，脱场村1400余村民的公共卫生服务都由村医李玉梅承担如今，家庭医生签约团队由关乡卫生院慢病科专干张廷兰、诊医生妥红莲和村医李玉梅共组成。每季度一次入户，给签患者做血压、血糖、腰围测量健康体检。　　家庭医生团队立的目标是公共卫生服务能力升级，将慢性病维持在一个可💝的状态，真正形成健康守门人💋度，这对于基层工作者来说，力不小。　　事实上，顾湲团多年实践发现，不光是乡医、医，目前整个医疗系统的人才🪑养模式、绩效评价体系中，关如何做好健康管理，什么是优💁的全科、家庭医生式服务，仍概念模糊。　　此次海原的项🌰将持续三到五年时间，项目的衷不仅是提升当地村民的健康养，引导自我健康管理，更重的是，培训当地最基层医务工者，从医疗理念、服务意识、疗基本功层面，更好地胜任健守门人的职责。　　海原的调结束后，顾湲团队正在紧锣密地制定针对乡医、村医、健康组志愿者的培训方案，把着力放在人们健康观念的改变、医人员服务技能的提升。　　顾是最早将家庭医生制度引入中的先驱者，从20世纪90年代开始，她就持续在基层实践“患者为核心，以需求为导向”全科、家庭医生式服务模式。🚆“如何做好健康守门人”为课，三十年来步履不停。但推进程困难重重。　　在过去很长间，健康教育、指导患者不体🎩在医务工作者的绩效考核之中🧹大量医疗经费也花在了治疗疾🤔末端。但顾湲希望看到的，是🐲多资源向健康管理源头流动的👩🏼‍🤝‍👨🏽面。　　2月23日，中共中央办公厅、国务院办公厅印发了🦻关于进一步深化改革促进乡村-疗卫生体系健康发展的意见》🥟把乡村医疗卫生工作摆在乡村🕔兴的重要位置，其中推进紧密县域医共体建设中，鼓励实行保基金总额付费，医共体绩效💳核，引导资源和患者向乡村两😖医疗卫生机构下沉。　　顾湲➖年74岁了，从20世纪90年代开始，她在基层的全科医疗践从未间断。虽然成果寥寥，她从未丧失信心，如今还一直路上。【编辑:李赫】

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