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　　全村五分之一的老人有种慢性病，多数村民对慢性不以为然。来自北京的专家🧀在村里进行一场慢病管理实。健康管理如何进行？村民习惯能否改变？　　谁是健第一责任人？　　春天的风刚吹过黄土高原西北部，宁🧢海原县关桥村的枝头树梢已📸开始显现隐隐的绿意。每到个时节，乡村医生田彦荣总🧱往常平添几分忧虑。　　村张桂花74岁，已有十年病史。最近，她的血压高高低低分不稳定，仅这一周的两次💈量，高压均超过了200红线，已是很危险的情况。村医彦荣建议她转诊，到镇卫生或更高一级的医院住院观察-但老人觉得自己状态还好，不需要进一步治疗。　　张🟡花的老伴儿已经去世，儿子,媳外出打工，她带着三个孙在村里生活。近两三年，张花每年都会因为高血压晕倒🔄住院，给并不富裕的家增加一份花销。高血压是无法根的慢性病，需要长期服药控病情，但张桂花记性不好，😵吃得稀里糊涂。　　在关桥🧯，张桂花不是个例。近年来村里高血压、糖尿病患者一比一年多。在村医田彦荣的象中，2010年以前，确诊高血压、糖尿病的村民并不见。　　村医室里高血压常🧙‍♂️药销售从10盒到200多盒的变化，在一定程度上映射当下我国人口结构与疾病负发生转变的社会现实。根据家统计局最新发布的国民经-运行数据，截至2022年末，我国60岁及以上老年人口突破2.8亿，占全国总人口的19.8%，相当于每5人中就有1名老年人，这意味着我国已正式步入老龄化社会而伴随迅速老龄化同时发生🥫，是在医疗卫生领域，心脑管疾病、糖尿病、慢性呼吸-,统疾病等慢性非传染性疾病成为最主要的健康威胁。　这一天，北京来了一个专家⛽队，他们要在关桥村开展一关于慢病管理的乡村实验。桥村村民2711人，在235名65岁以上老年人中，高血压、糖尿病、腰腿痛等慢-疾病患者已接近五分之一。👩‍✈️　顾湲，首都医科大学全科学教授。在她多年研究与田🌎调研中发现，慢病的早发现⌨️早干预，进行有效的源头管，才是破解疾病压力的关键顾湲希望向村民传递的理念-，慢病不可怕，但需要引起视，并通过有效的管理，将🕖症维持可控的范围内，让生🌁质量得到保障。　　顾湲是国大陆全科医学的重要开拓之一，多年来，她带领自己👀团队研究国内外基层医疗卫🔢服务模式，常年在基层开展师带徒式”的带教实践工作试图探索一条路径，为基层疗机构如何开展优质、可及可持续的健康和慢性病管理务提供一套可行性方案。　两个月前，顾湲团队开始帮关桥村田彦荣等村医对慢病者进行管理。村医田彦荣提👪的第一个问题就是：每到春，村里就会有多名高血压患症状严重，吃药也控制不住　　海原县干旱少雨，冬春季，村民们习惯靠腌制咸菜为日常的食材，经过一个冬的高盐分摄入，血压升高成必然的显现。　　顾湲在多观察中，关桥村的现象具有遍性，尤其是在广大农村地，不健康的生活行为与生活式相当普遍，缺乏健康素养平时不注重预防、肆意挥霍康，患了大病才求医问药。　《健康中国2030规划纲要》提出，提升全民健康素，是增进全民健康的重要前。二十大报告也指出，“加重大慢性病的健康管理，提👬🏼基层防病治病和健康管理能”，要“把工作重点放在农和社区”。在顾湲团队这一🗻的乡村实践中，提升村民的康素养，尤其是主动参与到病管理中，是一个重要的任。　　顾湲团队需要调研的，当地村民健康管理的短板哪里。关桥村高油、高糖、盐的饮食偏好是历史、地理境长期形成的，也是慢病高🐕的一个重要因素。　　村医彦荣说，他平时也和村民宣，要少油少盐多运动，但大📂分村民只是听一听，很难真☺️落实到生活中。更有一部分🍅民，信奉“是药三分毒”，要感受不到有症状，常用药能少吃一顿就少吃一顿。　事实上，不健康的生活方式不规范的用药习惯，是慢病🟫理的一个普遍性难点。而这-次顾湲带来的解题思路是，导患者从被动就医转变为主参与，形成“医患同盟”的模式。　　“支持患者成为己的健康管理专家”，由乡↕️卫生院医生牵头，村医组织性病患者和健康志愿者成立康互助组，这种以患者为主🌄医生为辅的互助模式正是本顾湲团队在关桥村发出的一🤵倡议。　　在活动开始之前村医田彦荣已经联系了5名村民作为热心志愿者，培训他学会规范测血糖、血压，把里的慢性病患者组织起来，🎲照发放的健康护照格式，从周两到三次的血糖、血压自开始，尝试互助式自我健康🎀理。　　活动期间，村医田荣不停地观察着村民。顾湲队给关桥村带来了新的理念🎒但他困惑的是，这些和他打🧐半辈子交道的村民们，能成🐽健康的自我管理者吗？在关村沿袭了一代又一代人的生方式和理念是否真的可以发转变？　　迷茫的健康守门　　海原县地处宁夏西海固🔽区，这个集干旱山区、革命区、回族聚居区为一体的农,人口大县，曾因贫瘠、干旱♉缺水被联合国粮食开发署公为最不适宜人类生存的地区🪐一，也是国家重点扶贫县。轰轰烈烈的脱贫攻坚行动中2020年3月退出贫困县序列，并在企业的帮助下，海华润希望小镇在关桥建成，套的乡村卫生室也以崭新的貌出现。　　顾湲团队的本🈁乡村实验，旨在提升基层医服务水平，增强基层分级诊能力，助力乡村振兴。项目初，关桥村的情况令调研者印象深刻。不仅这个村级卫室处于寥落的状态中，村医💃彦荣给人的第一印象也不太神。　　田彦荣当时的沉默◾于长久的现实困境。当时的桥村卫生室是全国村级卫生生存状况的缩影，医疗人才🔘服务能力、资源的缺乏是乡🍾卫生院、乡村卫生室普遍存的情况。　　关桥乡卫生院长马占臣介绍，因为交通、🚫理位置原因，卫生院辐射范内近一半的村民更习惯去县🔛院看病。很多慢性病患者平在村里取药，严重了直接去🕣城。　　多年来，顾湲致力推动全科医学在基层的发展全科医学是面向社区与家庭🙎‍♂️整合临床医学、预防医学、⌛复医学以及人文社会学科相🏁内容于一体的综合性医学专👾学科。如果说大医院强大的科是负责疾病形成后的诊治强调对抗疾病，全科医学则在早期发现并处理疾患，强🧚预防疾病和维持健康。“小不出村，常见病不出镇，大🚆不出县”的分级诊疗目标，是要依托于基层强大的正金塔形医疗模式。　　2009年，国务院办公厅部署医药📑生体制五项重点改革安排，💰全基层医疗卫生服务体系，♍定以全科医生为重点的基层疗卫生队伍建设规划，重点好涉及面广、影响全民健康平的公共卫生项目的实施。　村医田彦荣说，他感受最的是，近年来，公共卫生服工作让他收入增多了，也真忙碌了起来。　　村医买凤是2012年到关桥卫生室工作的，随着公共卫生工作范扩大，内容更加细致，她和彦荣两个人需要管理高血压者258人、糖尿病患者71人，65岁以上老年人管理人数235人，重症精神病人21人，孕产妇12人。按照管理流程，日常定期体检、随-、更新档案、健康知识宣传🎧再加上日常的诊疗工作，两人经常忙得脚不沾地。　　周前，他们刚刚组织完村里65岁以下慢病重点人群一年一度的体检，最近，在看诊之，正忙着整理体检材料。对田彦荣和买凤英来说，录入🧾些表格占用了他们的大量时🧕，特别繁忙的时节，他们甚🔉需要自己花钱雇人来帮忙分🈶数据的录入。但同时，公共生工作的重要性也在这些琐的工作中得以显现。　　早现、早管理，提高居民健康平，是我国大力开展公共卫服务的重要意义。我们从海县疾控中心了解到：过去十，全县高血压管理人数由10014人增长到28029人。糖尿病管理人数从2662人增长至7370人。　　过早死亡率是指每个人在30岁到70岁之间死亡的概率。从2016年我国颁布实施《“健康中国2030”规划纲要》开始，“降低重大慢性病早死亡率”已经成为我国慢病防控工作的重要发展指标2019年，海原县过早死亡率为18.75%，2021年为15.93%，2022年下降为15.02%。数据背后，有每一个基层医疗工者的付出，其中，有艰辛，困惑，也有眼泪。　　买凤因为追着村民做体检，就哭好几次。公共卫生服务虽然费，但部分村民的配合度并高。关桥的多名医务工作者🌿一个普遍感知是，在村民的🤓统观念中，能治病、治好病,是好大夫，而检查身体、宣健康知识对他们来说，是徒无功。但这样的现象在顾湲来，恰恰是因为本应该是一化的公共卫生与健康管理工，在实施过程中，出现了衔🐸问题。　　近年来，国家在本公共卫生方面的财政投入年加大，各种配套措施先后台，花大力气推进公共卫生务，做好健康管理、实现全健康。但提升基层医疗机构-,综合服务能力仍有很多工作做。　　如何做好健康守门　　每季度之末，海原县家🥳医生团队穿梭于乡间，进行行的季度入户随访工作。　👨‍👧2017年开始，海原县二级以上医疗卫生机构参与家庭生签约服务工作，由全科医▫️、村医等组成的150个家庭医生签约服务团队，开始进常态化、规范化服务。　　前，脱场村1400余村民的公共卫生服务都由村医李玉承担，如今，家庭医生签约队由关桥乡卫生院慢病科专🥿张廷兰、门诊医生妥红莲和🔋医李玉梅共同组成。每季度👨‍🔧次入户，给签约患者做血压🕸️血糖、腰围测量等健康体检　　家庭医生团队建立的目🙋‍♂️是公共卫生服务能力的升级将慢性病维持在一个可控的🥎态，真正形成健康守门人制，这对于基层工作者来说，力不小。　　事实上，顾湲队多年实践发现，不光是乡、村医，目前整个医疗系统人才培养模式、绩效评价体-中，关于如何做好健康管理什么是优质的全科、家庭医式服务，仍然概念模糊。　此次海原的项目将持续三到💰年时间，项目的初衷不仅是升当地村民的健康素养，引自我健康管理，更重要的是培训当地最基层医务工作者🌲从医疗理念、服务意识、医基本功层面，更好地胜任健守门人的职责。　　海原的研结束后，顾湲团队正在紧密鼓地制定针对乡医、村医🐒健康小组志愿者的培训方案把着力点放在人们健康观念改变、医务人员服务技能的升。　　顾湲是最早将家庭生制度引入中国的先驱者，😧20世纪90年代开始，她就持续在基层实践“以患者为心，以需求为导向”的全科🧡家庭医生式服务模式。以“何做好健康守门人”为课题🕌三十年来步履不停。但推进程困难重重。　　在过去很♾️时间，健康教育、指导患者体现在医务工作者的绩效考-之中，大量医疗经费也花在治疗疾病末端。但顾湲希望🌈到的，是更多资源向健康管🥛源头流动的局面。　　2月23日，中共中央办公厅、国务院办公厅印发了《关于进一,深化改革促进乡村医疗卫生系健康发展的意见》，把乡🏊‍♀️医疗卫生工作摆在乡村振兴重要位置，其中推进紧密型🧣域医共体建设中，鼓励实行保基金总额付费，医共体绩考核，引导资源和患者向乡两级医疗卫生机构下沉。　顾湲今年74岁了，从20世纪90年代开始，她在基层的全科医疗实践从未间断。虽👩成果寥寥，但她从未丧失信-，如今还一直在路上。【编:李赫】

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